Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz SGB XI
Nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff – wie gut jemand seinen Alltag noch alleine meistern kann – wird ab 2017 eine Einteilung in Pflegegrade vom MDK (Medizinischen Dienst der Krankenkassen) vorgenommen.
Die Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung erhalten Pflegebedürftige, die im eigenen Haushalt (oder im Haushalt, in dem sie aufgenommen wurden) gepflegt werden. Dieses umfasst die Hilfestellung bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen der Grundpflege, Betreuung / Entlastung und hauswirtschaftlichen Versorgung.
Der Leistungsumfang richtet sich nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestärkungsgesetzen II und III ab 01.01. 2017). Bisher wurde durch den MDK geprüft, was eine Person nicht mehr kann. Jetzt entscheidet die Frage, wir gut jemand seinen Alltag noch alleine meistern kann.
Es wird eine differenzierte Einstufung in fünf Pflegegrade vorgenommen. Wer nur in gewissem Maße beeinträchtigt ist, kann mit Pflegegrad 1 z.B. eine Pflegeberatung oder eine barrierearme Anpassung des Wohnumfeldes in Anspruch nehmen. Entscheidend für die Einstufung ist der Grad der Selbstständigkeit in sechs pflegerelevanten Modulen:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Probleme
- Selbstversorgung
- Belastungen durch Krankheit / Therapie
- Alltagsgestaltung und soziale Kontakte
Zwei weitere Module werden erfasst, gehen aber nicht in die Bemessung des Pflegegrades mit ein:
- Außerhäusliche Aktivitäten
- Haushaltsführung
Es findet eine Gleichbehandlung von Körper, Geist und Psyche statt. Psychisch-kognitive Defizite können dabei vielfältig sein – eine Demenz findet ebenso Berücksichtigung wie Depressionen, Sprachverlust oder eine geistige Behinderung. Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden alle bislang geltenden Sonderbestimmungen für demenziell Erkrankte überflüssig.
Allen Pflegebedürftigen eines Pflegegrades stehen die gleichen Leistungen zu – unabhängig ob sie an körperlichen Beschwerden oder an Demenz leiden. Die Einstufung in die Pflegegrade werden per Gutachten / Bescheid nach der Begutachtung in der Häuslichkeit festgelegt.
Pflegeleistungen, die von einem Pflegedienst erbracht werden, sind als Sachleistungen / Kombileistung zu bezeichnen und können nach festgelegten Leistungskomplexen oder als Zeitkontingent (Zeitvertrag) erbracht werden. Für alle Sachleistungen stellt die Pflegeversicherung höhere Beträge zur Verfügung als für Geldleistungen, die bei einer privaten Pflegeperson (z.B. pflegenden Angehörigen) gezahlt werden, wenn kein Pflegedienst in Anspruch genommen wird. Grundsätzlich gibt es auch einen Anspruch auf weitere Zuschüsse durch das Sozialamt, wenn die eigenen Einkünfte unter einem entsprechenden Mindestsatz liegen.
Die Sachleistungen werden nach dem Gesetz in Leistungskomplexe (LK) unterteilt. Die jeweiligen Leistungskomplexe sind mit einer festen Punktzahl ausgestattet, z. B. 200 Punkte. Diese werden mit dem jeweiligen Punktwert des Pflegedienstes multipliziert, um so die Kosten für einen Leistungskomplex zu kalkulieren.
Bereits im Erstbespräch besprechen wir mit Ihnen und Ihren Angehörigen die gewünschten Pflegeleistungen, entwickeln einen Leistungsplan und kalkulieren die daraus resultierenden Kosten. Unser privater Leistungskatalog wird mit einer individuellen Kostenkalkulation ausgehändigt.
Die pflegerische und hauswirtschaftliche Betreuung wird mit Ihnen und unserer Pflegedienstleitung unter der Berücksichtigung der Selbstbestimmung und der vorhandenen Ressourcen oder Kompensationsmöglichkeiten abgestimmt.
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann auch telefonisch bei der entsprechenden Kranken- / Pflegekasse gestellt werden. Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass der Bescheid des MDK oder eines privaten Sachverständigen, spätestens 5 Wochen nach der Antragsstellung vorliegen muss. Ansonsten muss die Pflegekasse pro Tag der Fristüberschreitung 70 EUR an den Antragsteller zahlen. Im Krankenhaus kann bereits eine Eileinstufung beantragt werden.
Die Leistungen aus der Pflegeversicherung umfassen:
- Pflegegeld und/oder Pflegesachleistungen
- Entlastungsbetrag als zusätzliche Unterstützung und Betreuung im Alltag
- Verhinderungspflege
- Pflegehilfsmittel
- Kurzzeitpflege
- Tages- oder Nachtpflege
- Pflege-WG für ambulant betreute Wohngruppen
- Wohnungsumbau
- Beratungsbesuche
- Schulungskurse und indivduelle Schulung zu Hause für pflegende Angehöirge
- Verbesserte Leistungen für pflegende Angehörige
Der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 EUR monatlich steht allen ambulant versorgten Pflegebedürftigen aller Pflegegrade zu. Er dient zur Deckung von zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Dazu zählen u.a. Serviceleistungen rund um den Haushalt, Hilfen bei der Alltagsgestaltung oder besondere Betreuungsangebote für Menschen mit Demenz. Voraussetzung hierfür ist jedoch die Einhaltung von Qualitätsstandards. Das bedeutet, dass die Leistungen nur von Dienstleistern erbracht werden, die staatlich anerkannt sind. Der Entlastungsbetrag kann auch für Leistungen der Tagespflege, der Kurzzeitpflege oder für Leistungen der ambulanten Pflegediensten im Sinne des §36 SGB XI verwendet werden – Ausnahme bilden die Leistungen im Bereich der Selbstversorgung.
Private Pflegepersonen werden ab Pflegegrad 2 in der Renten- und Arbeitslosenversicherung deutlich besser gesichert.
Alle Leistungen können nicht nur im Rahmen der Pflegeversicherung, sondern auch als Privatleistung oder im Einzelfall als Leistung der Krankenkasse durchgeführt und abgerechnet werden.